Inschrijven

Vanaf heden kunt u zich, m.b.v. onderstaand inschrijfformulier, inschrijven voor huisartspraktrijk De Dichter.

Inschrijfformulier Praktijk de Dichter

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Initialen*
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen
BSN*
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers
Zorgverzekeraar*
Nummer zorgverzekering*
Kinderen
Minderjarige gezinsleden
Naam Voorletters Roepnaam M/V Geboortedatum BSN Zorgverz. Nummer
Apotheek
Vorige huisarts
Aanmelden voor Landelijk Schakelpunt (LSP)*
- Ja, meld mij aan bij het LSP
- Nee, ik wil dit niet
Via het Landelijk Schakelpunt worden patiëntgegevens digitaal gedeeld door de zorgaanbieders. Lees meer op www.volgjezorg.nl/gegevens-delen/hoe-werkt-het
Privacy*
- Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website. Privacyverklaring